FORMULAIRE DE PRE-CONSULTATION
Nous vous remercions pour votre visite.
Pour nous permettre de vous répondre de façon précise et détaillée nous vous prions de bien vouloir remplir minutieusement t outes les étapes du f ormulaire de préconsultation, et de j oindre vos p hotos récentes et de bonne qualité..
L'envoi de celles-ci est d'une grande importante puisqu'elle permettront à votre chirurgien d'établir un diagnostic médical précis, et d'évaluer la possibilité (ou non) de réaliser votre opération.
Photos Requises
Photos du Corps: vue frontale, de dos, profils
Photos du Visage : de face et profils
Note : Seules les sollicitudes accompagnées de photos précises et bonne qualité seront traitées par notre équipe.
Toute l'information traitée restera s trictement c onfidentielle.
Vous pourrez consulter les prix des différentes chirurgies esthétiques que nous vous proposons dans notre Liste de Prix |
Téléphone: 00 216 24 119 646
Skype :
E-mail : contact@cosmetic-surgery-tunisia.com
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| Vos détails personnels : |
| Nom *: |
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| Prénom *: |
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| Genre (H, F) * |
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| Date de naisssance *: |
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| Poids *: |
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| Taille *: |
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| Adresse *: |
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| Tel *: |
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| Code postal *: |
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| Adresse e-mail *: |
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| Date de consultation( j / m / an ) *: |
De |
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à |
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| Question secréte *: |
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| Répense secréte *: |
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| Quelle chirurgie ou le traitement sont exigés : |
Chirurgie Plastic et Orthopédique *:
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Chirurgie et traitements Médicale * :
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| Pour la chirurgie cosmétique attachez s'il vous plaît des photographies (le front et les deux côtés : le droit et gauche) du secteur de votre corps(organisme) à être traité. |
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Chirurgie générale * :
Tapez s'il vous plaît le nom de la procédure exigée |
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| Antécédents médicaux Généraux : |
| Vous fumez ? * |
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| Si oui, combien de cigarettes par jour ? |
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| Vous buvez de l'alcool ? * |
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| Si oui, combien d'unités par jour ? |
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| Souffrez-vous d'une allergie à la médication(aux médicaments), l'alimentation ou des autres produits ? * |
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| Si oui, inscrivez-les s'il vous plaît. |
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| Vous souffrez du diabète? * |
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| Souffrez-vous ou jamais subi de l'asthme, la pneumonie ou la bronchite ? * |
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| Si oui, spécifient. |
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| Avez-vous une maladie de coeur ? * |
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| Si oui spécifient |
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| Souffrez-vous de l'hypertension ? * |
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| Si oui quelle médicaments vous prend-elle ? |
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| Vous souffrez de la maladie de reins ? * |
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| Si oui spécifient |
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| Vous souffrez de la maladie de rate ou le foie ? * |
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| Si oui spécifient |
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| Vous souffrez de n'importe quelle maladie non mentionnée ici ( O,N) * |
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| Si oui spécifient |
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| Ayez-vous fait n'importe quelle chirurgie dans le passé ? * |
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| Si oui, spécifient la sorte de chirurgie et quand ? |
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| Ayez-vous fait n'importe quelle réaction à l'anesthésique dans le passé ? * |
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| Si oui, spécifient la sorte de réaction |
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| Prenez vous n'importe quelle médicaments * |
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| Si oui, inscrivent votre médicaments ici. |
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| Les questions que vous voudraient demander à votre chirurgien |
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| Commentaires : |
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Champs obligatoires *
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